Possui seguro? |
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Sim |
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Não |
| Seguradora: |
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Classe de Bônus: |
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Vigência da Apólice: |
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Dados do Veículo |
Fabricante: |
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| Modelo do veículo: |
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Valor: |
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Ano de Fabricação: |
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Ano do Modelo:
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Zero KM: |
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Sim |
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Não |
| Onde você adquiriu o veículo? |
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Concessionária Autorizada / Agência |
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Outros |
Portas: |
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02 |
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04 |
Tipo de Combustível: |
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Gasolina |
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Álcool |
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Diesel |
Dados do Principal Motorista |
Nome do principal motorista: |
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Relação do Principal Motorista com o Segurado: |
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O Próprio |
Filho (a) |
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Cônjuge |
Pai / Mãe |
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Motorista Particular |
Outros |
Data de Nascimento do principal motorista: |
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É Considerado Principal Motorista: |
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A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana |
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A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana |
Sexo: |
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Masculino |
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Feminino |
Data(ou quantidade de anos) da primeira habilitação do principal motorista: |
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Grau de Escolaridade: |
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Primeiro Grau |
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Segundo Grau |
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Superior |
Estado Civil: |
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Solteiro (a) |
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Casado (a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheira (o) |
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Viúvo (a) |
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Separado (a) Divorciado (a) |
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Outros |
| O Imóvel que Reside o Principal Motorista é: |
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Casa |
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Casa em condominio fechado |
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Apartamento
com acesso a garagem por meio de porteiro ou portao automatico |
| Situação do imóvel: |
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Alugado |
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Próprio |
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Emprestado |
O Principal Motorista Reside e Trabalha no Mesmo Município? |
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Sim |
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Não |
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Não trabalha ou
não utiliza como meio de transporte para o trabalho |
Viaja com o veículo mais de 2 vezes ao mês? |
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Sim |
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Não |
| Distância de casa ao trabalho em km (só de ida): |
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| Quilometragem percorrida em km mensalmente: |
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| Profissão do principal motorista: |
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Quantos veículos Roubados E/OU Furtado teve o Segurado ou o Principal Motorista nos Últimos 24 Meses? |
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Nenhum |
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Um |
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Dois |
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Três ou mais |
| Quantos Veículos Há na Residência do Segurado ou do Principal Motorista Além Deste? |
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Nenhum |
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Um |
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Um (com seguro) |
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Dois |
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Dois (com seguro) |
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Mais de dois |
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Mais de dois (com seguro) |
Fatores de Risco relacionado ao Veículo e seu Uso |
CEP do local Onde o Veículo Pernoita: |
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CEP do local de trabalho : |
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| Possui Garagem ou Estacionamento Fechado e Exclusivo para o Veículo Segurado? |
Na Residência ? |
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Sim |
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Não |
| No trabalho? |
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Sim |
Não |
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Não trabalha ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho. |
No colégio/faculdade/pós-graduação |
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Sim |
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Não |
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Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação |
O Veículo é Utilizado Para: ( Assinale quantas respostas forem necessárias ) |
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Exercício de trabalho (uso comercial) |
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Locomoção diária (para ir e voltar da escola, trabalho, médico, supermercado, academia, shopping) |
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Lazer (uso exclusivo nos finais de semana/feriados/férias) |
Possui um ou mais dispositivos Antifurtos/ Anti-Roubo abaixo instalados no Veículo? |
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Não |
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Bloqueador - localizador - rastreador acionado por rádio frequência ou satélite |
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Bloqueador original de fábrica - transponder |
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Transponder da Porto Seguro |
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Bloqueador de Presença |
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Mul-T-Lock |
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Seal Car |
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Trava Carmeiro |
| Outros
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O Veículo está Alienado ? |
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Não |
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Sim, em Leasing |
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Sim, em consórcio |
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Sim, em CDC/ financiamento |
Se além do principal motorista houver outros condutores por favor informe: |
| Condutor 1 |
| Nome: |
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| Data de Habilitação: |
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| Data de Nascimento: |
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| Condutor 2 |
| Nome: |
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| Data de Habilitação: |
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| Data de Nascimento: |
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| Condutor 3 |
| Nome: |
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| Data de Habilitação: |
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| Data de Nascimento: |
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Além do Principal Motorista (desconsiderados os eventuais manobristas, frentistas, porteiros e mecânicos, que tenham acesso ao veículo), existem pessoas com idade de 18 a 24 anos que podem dirigir io veículo segurado ? |
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Sim |
Não, e estou plenamente ciente e de acordo que não haverá cobertura securitária, caso o motorista que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro (colisão, incêndio, roubo, furto, inundação, RCF-V e/ou demais riscos contratados, inclusive nos casos de perda total ) esteja na faixa etária de 18 a 24 anos |
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Esporadicamente ( até 15% do tempo da semana), motivo pelo qual plenamente ciente e de acordo que acarel com uma franquia equivalente ao dobro daquela prevista na apólice para o veículo, caso o motorista que o estiver utilizando no momento do sinistro (colisão, incêndio, roubo, furto, inundação, RCF-V e /ou demais riscos contratados, inclusive nos casos de perda total) esteja na faixa etária de 18 a 24 anos, conforme apurados em sindicância realizada pela seguradora |
Informações para contato |
| Nome: |
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| Telefone: |
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| Fax: |
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| Email: |
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